【關(guān)鍵詞】直腸癌

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的變化，直腸癌的發(fā)病率逐年上升，發(fā)病年齡逐漸年輕。目前，直腸癌的治療仍是基于手術(shù)的綜合治療，手術(shù)是大多數(shù)直腸癌治愈的前提。直腸癌手術(shù)治療的臨床研究進(jìn)展如下。

直腸癌在20世紀(jì)80年代在中國很常見。一般研究表明，70%～75%的結(jié)直腸癌發(fā)生在直腸，約70%的結(jié)直腸癌發(fā)生在距肛緣8cm以內(nèi)，50%的結(jié)直腸癌可以通過肛指檢測(cè)到。Miles手術(shù)是治療中低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)典的腹部永久性人工肛門手術(shù)是左下腹臍與髂前上棘連接的中外三分之一造瘺，結(jié)腸末端脫下鉗夾，與皮膚縫合，形成帶糞袋的竹筍狀凸出。該手術(shù)有以下缺點(diǎn)：①人工肛門的位置不易掌握；②縫合殘余端腸管邊緣動(dòng)脈或瘺管過緊，導(dǎo)致吻合口壞死；③腸道游離不足、張力過大、與腹壁縫合不良、肥胖或術(shù)后嚴(yán)重腹脹可導(dǎo)致腸道收縮。如果輕微收縮，可通過換藥和肛門擴(kuò)張治愈，否則需要手術(shù)再造瘺。④人工肛門術(shù)后水腫持續(xù)時(shí)間長；⑤排泄物和器具刺激容易引起周圍皮膚炎癥；⑥褲帶刺激突出的人工肛門，容易感染。

隨著人們對(duì)直腸癌認(rèn)識(shí)的提高和生存質(zhì)量要求的提高，以及醫(yī)療器械的快速發(fā)展，肛門保護(hù)手術(shù)取得了前所未有的突破。與Miles手術(shù)相比，它具有操作簡單、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。更重要的是，它避免了永久性人工肛門給患者帶來的精神和身體上的雙重疼痛，避免了許多人工肛門并發(fā)癥，提高了生存質(zhì)量。保肛包括局部切除術(shù)、直腸癌拖出吻合術(shù)、各種拉出直腸切除術(shù)、會(huì)陰造瘺術(shù)等。如果腫瘤基底距肛門6cm，可以采用超低雙吻合技術(shù)保肛；如果腫瘤基底距肛門5cm，可以改進(jìn)bacon(結(jié)腸通過肛門拉出)、Parks術(shù)(結(jié)腸肛管吻合術(shù))等。無論什么樣的手術(shù)，都必須保證近切緣(OW)、遠(yuǎn)切緣(AW)、外科切緣(EW)無癌細(xì)胞殘留；保留肛門完整結(jié)構(gòu)的內(nèi)外括約肌，牙線上有1厘米的粘膜和血管和神經(jīng)。但如果盲目追求肛門保護(hù)是不切實(shí)際的，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后肛門腫脹、大便失禁、排便困難、劇烈疼痛等并發(fā)癥，不僅沒有提高生活質(zhì)量，而且讓患者痛苦，生不如死。但如果盲目追求肛門保護(hù)是不切實(shí)際的，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后肛門腫脹明顯、大便失禁、排便困難、劇烈疼痛等并發(fā)癥，不僅沒有提高生活質(zhì)量，而且讓患者痛苦，生不如死。目前，下一段直腸癌肛門保護(hù)一直是國內(nèi)外爭論的焦點(diǎn)。王昆華認(rèn)為，肛門保護(hù)治療的適應(yīng)癥應(yīng)根據(jù)癌癥病期、大小、浸潤深度、病理類型、距牙線距離等情況確定：①腫瘤距離齒狀線不小于2厘米;可推動(dòng)直徑&3cm，或小于腸周徑的1/2，癌周組織無滲透；②中、高分化癌；③術(shù)中病理排除癌細(xì)胞殘留；④有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、預(yù)期生存期短的患者，如果有局部保肛條件，腫瘤引起梗阻，必須進(jìn)行手術(shù)；⑤高、中分化腺癌大于腸周徑的1/2≤3/4周，距齒狀線4cm以上；低分化腺癌、粘液腺癌，不滲透深肌層，環(huán)周度≤1/2周，距齒狀線6cm以上；⑥但患者堅(jiān)決拒絕Miles手術(shù)者靠近肛管部。簡而言之，肛門手術(shù)應(yīng)首先治療腫瘤，在不降低根治原則的前提下，保留肛門具有完整的感覺和控制功能；嚴(yán)格掌握直腸癌的適應(yīng)癥是預(yù)防并發(fā)癥和減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

33直腸癌全系膜切除術(shù)

全系膜切除(totalmesorectalexcision,TME)該概念最早是由英國Heald提出的，直腸腫瘤的切除始于1978年，并于1982年報(bào)道了治療結(jié)果。直腸在胚胎期有其系膜。發(fā)育完成后，系膜成為直腸周圍的脂肪組織。它們通過疏松筋膜與周圍器官分離。大多數(shù)直腸癌局部浸潤僅限于這種脂肪組織。直腸后側(cè)的血管、淋巴和脂肪組織被盆腔筋膜臟層包圍，稱為直腸系膜，直腸“系膜”在視覺上與直腸分離，這就是所謂的全膜切除術(shù)(TotalMesorectalExicision,TME)。由于直腸癌在沒有區(qū)域或局部淋巴轉(zhuǎn)移的情況下，癌細(xì)胞巢或癌結(jié)節(jié)已存在于直腸膜中；無論是腹會(huì)陰切除術(shù)、肛門保護(hù)術(shù)還是擴(kuò)張根治術(shù)，癌細(xì)胞都會(huì)留下或種植在手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)，因此以往直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)較高。TME切除人直腸膜中存在的腫瘤結(jié)節(jié)，可存在于腫瘤上下5cm以上，超過腫瘤上下沿腸道侵入的距離；切除完整的直腸膜，避免撕裂直腸周圍的盆腔筋膜臟層，減少腫瘤在手術(shù)中的傳播，確保根治性手術(shù)的質(zhì)量，將局部復(fù)發(fā)率降低到前所未有的水平。TME切除人直腸系膜中存在的腫瘤結(jié)節(jié)，可存在于腫瘤上下5cm以上，超過腫瘤上下沿腸管侵入的距離；切除完整的直腸系膜，避免撕裂直腸周圍的盆筋膜臟層，減少腫瘤在手術(shù)中的傳播，保證根治手術(shù)質(zhì)量，將局部復(fù)發(fā)率降低到前所未有的水平。據(jù)報(bào)道，TME后直腸癌的局部復(fù)發(fā)率可降至5%左右。此外，TME手術(shù)不僅保證了手術(shù)的根治性，而且提高了手術(shù)的成功率，使獨(dú)立神經(jīng)顯示非常清晰，為進(jìn)一步改善膀胱生殖功能提供了解剖基礎(chǔ)，創(chuàng)造了條件，使排便控制功能和泌尿生殖功能等生活質(zhì)量顯著提高。TME的手術(shù)不僅降低了手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，而且減少了正常解剖層次的創(chuàng)傷，變得容易，縮短了手術(shù)時(shí)間，恢復(fù)得更快。事實(shí)上，它反映了微創(chuàng)的概念，這是TME的重要意義。